BGBl. III Nr. 116/2012

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(Ort und Datum)

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(Bezeichnung der ersuchenden Behörde)

Aktenzeichen: .......................................

An

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(Bezeichnung der ersuchten Behörde)

1.

Vollständiger Name (Familiennamen unterstreichen):

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2.

Geburtsname:

.................................................................................... Lichtbild

3.

Geburtsdatum und –ort:

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4.

Geschlecht und Personenbeschreibung (Körpergröße, Augenfarbe, besondere Kennzeichen usw.):

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5.

Aliasnamen (frühere Namen, andere Namen, die verwendet werden/unter denen die Person bekannt ist):

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6.

Staatsangehörigkeit und Sprache:

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7.

Familienstand:

verheiratet

ledig

geschieden

verwitwet

Falls verheiratet:

Name des Ehegatten ...........................................

Gegebenenfalls Namen und Alter der Kinder ..........................................

8.

Letzte Adresse im

(a) ersuchenden Staat:

(b) ersuchten Staat:

1.

Gesundheitszustand

(z.B. Hinweis auf eine besondere medizinische Betreuung; lateinischer Name einer ansteckenden Krankheit):

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2.

Hinweis auf eine besonders gefährliche Person

(z.B. Verdacht einer schweren Straftat; aggressives Verhalten):

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1.

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(Reisepass Nr.)

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(Ausstellungsdatum und –ort)

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(Ausstellende Behörde)

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(Ende der Gültigkeitsdauer)

2.

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(Personalausweis Nr.)

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(Ausstellungsdatum und –ort)

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(Ausstellende Behörde)

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(Ende der Gültigkeitsdauer)

3.

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(Geburtsurkunde)

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(Ausstellungsdatum und –ort)

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(Ausstellende Behörde)

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(Ende der Gültigkeitsdauer)

4.

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(Sonstiges amtliches Dokument)

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(Ausstellungsdatum und –ort)

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(Ausstellende Behörde)

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(Ende der Gültigkeitsdauer)