Anlage 3
(Anm.: Anlage (Formblätter) nicht direkt darstellbar!)
An das Bundeskanzleramt ------------------------------- (Anm.: Anlage 3 ist als PDF dokumentiert.)
Abteilung VI/2 Sehr geehrte Frau Doktor! Sehr
Radetzkystraße 2 geehrter Herr Doktor!
1031 Wien
Teilen Sie bitte akute oder
Tel. (01) 711 72-0 chronische Erkrankungen (auch
mit Todesfolge), bei denen
zumindest der begründete
Mitteilung eines Vergiftungsfalles Verdacht besteht, daß sie
durch ein sehr giftiges,
Gilt auch als Meldung gemäß § 7 giftiges oder mindergiftiges
Abs. 1 des Produkt (Stoff, Zubereitung) -
Produktsicherheitsgesetzes 1994, ausgenommen Arzneimittel -
BGBl. Nr. 63/1995, in der verursacht worden sind, mit.
geltenden Fassung Zeitpunkt der Mitteilung: bei
akuten Erkrankungen nach
erfolgter Therapie bzw. bei
Entlassung aus stationärer
Behandlung; bei chronischen
Erkrankungen nach Stellung der
Diagnose; bei Erkrankungen mit
Todesfolge nach Abschluß der
Obduktion.
Ihre Mitteilung dient der
Erkennung humantoxischer
Risken dieser Produkte und der
Gewinnung von Erkenntnissen
über Therapiemöglichkeiten. Im
Zweifelsfall wenden Sie sich
bitte an die
Vergiftungsinformations-
zentrale,
Tel. (01) 40 400/2222, bzw. an
das Bundeskanzleramt,
Tel. (01) 711 72/4133, 4617.
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-
Mitteilende Stelle Zutreffendes bitte ankreuzen X!
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Name Tel.
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Anschrift FAX
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1. Angaben zur Patientin/zum Patienten
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Geschlecht Alter Gewicht Körpergröße
(Jahre, bei
Kindern unter
3 Jahren
Monate)
-- --
weib- männ-
lich lich kg cm
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- Bei Schwangeren: Angabe der Hat die Patientin zum Zeitpunkt
Schwangerschaftswoche der Vergiftung gestillt?
-- --
ja nein
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Falls mehrere Produkte zu der Vergiftung
2. Ursache der Vergiftung geführt haben, machen Sie bitte die
entsprechenden Angaben zu den weiteren
Produkten auf Beiblättern.
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-- --
Die Ursache der Vergiftung Die Ursache der Vergiftung wird
ist bekannt. vermutet.
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Name des Produkts (Handelsbezeichnung und/oder andere
Bezeichnungen)
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Zusammensetzung (soweit bekannt)
--
Zusammensetzung laut Angabe
auf der Verpackung
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-- Zusammensetzung laut
eingeholter Auskunft bei (zB
-- Hersteller, Importeur,
Händler/Name und Anschrift und
Name der auskunftgebenden
Person)
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Verpackungs-(Nummern-)Code (soweit bekannt)
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Name und Anschrift des Herstellers oder Importeurs
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3. Exposition
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Expositionsweg
sonstiger (Bitte um Angabe)
-- -- -- --
oral inhalativ dermal
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Häufigkeit und Menge; weitere einwirkende Stoffe;
Sicherheitsmaßnahmen
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Zeitpunkt Dosis (Gewicht/Volumen/ Expositionsdauer
(Datum, Schlucke/Konzentration (bei inhalativer
Uhrzeit) in der Atemluft) und dermaler
-- Exposition)
Einmalig
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Zeitpunkt Einzeldosis (Gewicht/ Anzahl Exposi-
der erst- Volumen/Schlucke/ der tions-
maligen Konzentration in der Einzel- dauer (bei
Exposi- Atemluft) dosen inhalati-
tion ver und
-- dermaler
Wieder- Exposi-
holt tion)
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Zeitraum zwischen letztmaliger Exposition und erstmaligem
Auftreten der Symptome
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Weitere gleichzeitig einwirkende Stoffe bzw. Effekte (zB Alkohol,
Suchtmittel, Arzneimittel, Gewöhnungseffekt an Arzneimittel,
chronische Erkrankungen)
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Von der Patientin/dem Patienten zum Schutz vor einer Exposition
getroffene Sicherheitsmaßnahmen
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Ort der Vergiftung
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Wohnung Arbeits- sonstiger (Bitte um Angabe)
-- (Haus) -- platz --
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Nähere Umstände der Vergiftung (Mehrfachangaben sind möglich)
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-- --
Die Vergiftung erfolgte Die Vergiftung erfolgte
-- unbeabsichtigt -- beabsichtigt
-- -- --
im Haushalt Verwechslung Suizid(versuch)
-- -- --
-- -- nicht --
berufsbedingt bestimmungs- Mißbrauch
------------------ -- gemäße --
Art der Berufs- Verwendung
tätigkeit -- Einwirkung durch
-- Dritte
Betriebsstör- --
-- fall
------------------ --
-- Transport- ------------------
unfall --
-- ------------------
-- umweltbedingt -- Einwirkung ------------------
(zB durch durch
-- Emissionen) -- Dritte ------------------
--
--------------------------------------
--
--------------------------------------
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4. Symptome
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Organ(system) Art, Grad, Lokalisation und Dauer der
Symptome
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Bewußtseinstrübung
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Unruhe oder Verwirrtheit
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Zentrales/ Krampfanfälle
peripheres -------------------------------------------------
Nervensystem Erregungszustände
-------------------------------------------------
Extrapyramidale Störungen
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Sonstige
--------------------------------------------------------------------
Schmerzen
-------------------------------------------------
Erbrechen
-------------------------------------------------
Gastrointesti- Durchfall
naltrakt -------------------------------------------------
Speichelfluß
-------------------------------------------------
Sonstige
--------------------------------------------------------------------
Haut
--------------------------------------------------------------------
Schleimhaut
--------------------------------------------------------------------
Auge
--------------------------------------------------------------------
Respirations-
trakt
--------------------------------------------------------------------
Herz/Kreislauf
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Leber
--------------------------------------------------------------------
Niere/Harnwege
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Endokrines
System
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Sonstige Symptome (zB Hämolyse; Myolyse; Fötor der Atemluft, des
Erbrochenen bzw. des Körpers)
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5. Laborwerte (falls erhoben; eventuell Befundkopien anschließen)
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Blut
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Harn Magensaft
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6. Sonstige Befunde (falls erhoben; eventuell Befundkopien
anschließen)
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Röntgenbefunde Endoskopiebefunde
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Obduktionsbefund
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Nachweis von im Konzentration
(Stoff,
Metaboliten) -- -- -- Magen- --
Blut Harn saft
--------------------------------------------------------------------
Nachweis von im
(weiterer Stoff
bzw. Metaboliten) -- -- -- Magen- --
Blut Harn saft
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7. Therapie
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Erste-Hilfe- Welche? Beginn der Die Therapie
Maßnahmen ärztl. erfolgt
durch Laien? Therapie
(Datum,
Uhrzeit)
-- -- -- --
nein ja - ambulant stationär
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Giftelimination Weitere (Arzneimittel-)Therapie
--
Beobachtung ---------------------------------------------------
--
-- -- Magen- -- unspezifisch
Elementar- ent- symptomatisch
-- hilfe -- leerung --
Bitte um --
nähere Aktivkohle
Angaben, zB --
Intubation,
Beatmung, -- Hautdekon-
Reanimation, tamination
Katechol- --
amintherapie:
--
Darmlavage
--
-- Pulmonale
Elimination
--
-- Extrakor-
porale
-- Elimination ----------------------------------
-- Sonstige -- spezifisch/
-- (Bitte um -- Antidot
Angabe)
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8. Verlauf der Vergiftung
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Folgeerscheinungen (Art)
-- -- --
Genesung Tod unbekannt
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Datum, Stampiglie, Unterschrift
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