BGBl. II Nr. 480/2008

Anhang IXAnhang römisch neun

An das

Bundesministerium für Gesundheit und Frauen

Abteilung Drogen und Suchtmittel

Radetzkystraße 2

1030 Wien                                      ........, am ........

Vertraulich

Mitteilung über die Beendigung der Substitutionsbehandlung

Herr/Frau ..........................................................

geb. am ............................................................

wohnhaft in ........................................................

befand sich von .......... ............. bis .......................

gemäß den Bestimmungen der Suchtgiftverordnung in

Substitutionsbehandlung.

Grund für die Beendigung der Behandlung:

____________________________________________________________________

   das angestrebte Behandlungsziel wurde erreicht

____________________________________________________________________

   der Patient/die Patientin verstarb am (Sterbedatum):

____________________________________________________________________

   auf Wunsch des Patienten/der Patientin

____________________________________________________________________

   dauernder Arztwechsel

____________________________________________________________________

   sonstiges:

____________________________________________________________________

(Zutreffendes ankreuzen)

....................................................................

Bezeichnung/Adresse der meldenden Stelle/der Ärztin/des Arztes