[Adresse der zuständigen Behörde

der ersuchenden Vertragspartei]

Aktenzahl:

An

[Adresse der zuständigen Behörde

der ersuchten Vertragspartei]

[Ort, Datum]

1. Vollständiger Name

(Nachname unterstreichen, Vorname)

2. Geburtsdatum

3. Art der Rückführung (Luft-, Land- oder Seeweg, sowie Flugnummer)

4. Datum

5. Uhrzeit

6. Ort der Übergabe (Grenzübergangsstelle)

7. Gesundheitszustand und eventuelle besondere Bedürfnisse

8. Begleitete Rückführung

JA

NEIN

Falls ja, Angaben zu den Begleitpersonen:

9. Sicherheitsmaßnahmen, die am Zielort bzw. Ort der Zwischenlandung zu veranlassen sind:

(Unterschrift des Beamten der zuständigen Behörde

der ersuchenden Vertragspartei)