Vor- und Familienname der Dienstnehmerin

Geburtsdatum der Dienstnehmerin

Sozialversicherungsnummer der Dienstnehmerin

Voraussichtlicher Geburtstermin des Kindes

Wohnanschrift der Dienstnehmerin

Name und Anschrift des/der Dienstgebers/Dienstgeberin

Name und Anschrift des/der Facharztes/Fachärztin für

Folgende medizinische/n Indikation/en gemäß § 2 der Mutterschutzverordnung (MSchV), BGBl. II Nr. 310/2017, wurde/n festgestellt:

(Falls zutreffend):

Aus folgendem/folgenden Grund/Gründen ist eine Freistellung bereits vor Ablauf der 15. Schwangerschaftswoche erforderlich:

Gemäß § 3 Abs. 3 des Mutterschutzgesetzes 1979 (MSchG) wird bescheinigt, dass Leben oder Gesundheit von Mutter oder Kind bei Fortdauer der Beschäftigung gefährdet wäre. Daher ist jede weitere Beschäftigung der Dienstnehmerin in dem angeführten Zeitraum unzulässig.

O* Dieses Zeugnis gilt bis zum Ablauf von …….. Wochen ab Ausstellung.

O* Dieses Zeugnis gilt bis zum Beginn der Schutzfrist gemäß § 3 Abs. 1 MSchG.

* Zutreffendes bitte ankreuzen

Ort, Datum       Unterschrift Facharzt/Fachärztin

Vor- und Familienname der Dienstnehmerin

Geburtsdatum der Dienstnehmerin

Wohnanschrift der Dienstnehmerin

Gemäß § 3 Abs. 3 des Mutterschutzgesetzes 1979 (MSchG) wird bescheinigt, dass Leben oder Gesundheit von Mutter oder Kind bei Fortdauer der Beschäftigung gefährdet wäre. Daher ist ab der Vorlage dieses Zeugnisses jede weitere Beschäftigung der Dienstnehmerin in dem angeführten Zeitraum unzulässig.

O* Dieses Zeugnis gilt bis zum Ablauf von …….. Wochen ab Ausstellung.

O* Dieses Zeugnis gilt bis zum Beginn der Schutzfrist gemäß § 3 Abs. 1 MSchG.

* Zutreffendes bitte ankreuzen

Ort, Datum       Unterschrift Facharzt/Fachärztin