[zuständige Behörde des ersuchenden Staats]

Aktenzahl:

An

[Adresse der zuständigen Behörde

des ersuchten Staats]

Ihre Zustimmung zur Durchbeförderung, Aktenzahl_________, vom _________2____

Angaben zur Person und Durchführung

1. Vollständiger Name

2. Geburtsdatum

3. Art der Durchführung (Luft- oder Landweg, sowie Flugnummer)

4. Datum

5. Uhrzeit

6. Ort der Durchführung (Grenzübergangsstelle)

7. Daten der Weiterbeförderung in den Zielstaat (bei Luftweg Angabe der Flugdaten)

8. Hindernisse (nicht gesicherte Übernahme)

□ JA

□ NEIN

9. Gesundheitszustand bzw. besondere Bedürfnisse:

Falls notwendig Angaben zu der medizinischen Eskorte

10. Begleitete Durchbeförderung

□ JA

□ NEIN

Falls ja, Angaben zu den Begleitpersonen:

__________________________________________________________________________

11. Sicherheitsmaßnahmen, die am Zielort bzw. Ort der Zwischenlandung zu veranlassen

sind