An das Bundesministerium für

Gesundheit und Frauen

Radetzkystraße 2

Formblatt zur Meldung des Verlaufes einer klinischen Prüfung zum Zweck der somatischen Gentherapie gemäß § 79 GTG

Einrichtung:

Datum und Geschäftszahl des Bescheides:

Titel der klinischen Prüfung:

Verlauf der klinischen Prüfung:

Anzahl der behandelten Personen:

Zeitpunkt der Beendigung

Unterschrift:

1. ÜR: Art. II, BGBl. I Nr. 127/2005

2. Fassung zuletzt geändert durch BGBl. I Nr. 127/2005