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                                                             Anlage 2

                                                             --------

An das

Bundesministerium für Gesundheit,

Sport und Konsumentenschutz

Radetzkystraße 2

1030 Wien                                         Datum:

Formblatt zur Meldung von Genanalysen gemäß § 73 Formblatt zur Meldung von Genanalysen gemäß Paragraph 73

1. 1.Ziffer eins
   Einrichtung
2. 2.Ziffer 2
   Beobachtungszeitraum
3. 3.Ziffer 3
   Vorwiegender Anlaß der Untersuchungen (Mehrfachnennung möglich):

   humangenetische-/Familienuntersuchung

   pränatale Untersuchung

   andere:

   Achtung: Geben Sie bitte die folgenden Angaben für jedes

   Untersuchungsmerkmal gesondert an.

Genanalysen zum Zweck der Feststellung einer Prädisposition für eine Krankheit, insbesondere der Veranlagung für eine Erbkrankheit oder zur Feststellung eines Überträgerstatus.

A) Untersuchungsmerkmal (Fragestellung)

B) Ausmaß dieser Untersuchung im Beobachtungszeitraum

   1 - 50    > 50 - 200    > 200 - 1 000    > 1 000

C) Titel der Untersuchungsmethode (zB PCR), gegebenenfalls

   literaturgemäßes Zitat bzw. kurze Darstellung der Methode

D) Anteil der positiven Befunde im Beobachtungszeitraum

< 0.1%     0.1 - 1%     > 1 - 10%    > 10 - 50%    > 50%