Text

                                                           Anlage 1

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(Anm.: Anlage nicht direkt darstellbar.)

Ortschaft: .....................   Gemeindebezirk: ..................

Gemeinde: ......................   ..................................

Bezirk: ........................                              Straße

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                                                              Gasse

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                                                              Platz

                                   Hausnummer: ......., Stiege: .....

                                   Geschoß: .........., Tür-Nr.: ....

                           Europa-Wähleranlageblatt

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Familien- und Vorname

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Geburtsdatum

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Staatsangehörigkeit

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Identität nachgewiesen durch

(Art des Dokumentes, Ausstellungsbehörde

und Ausstellungsdaten)

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Hauptwohnsitz

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Nur von Unionsbürgern, die nicht die österreichische

Staatsbürgerschaft besitzen, auszufüllen:

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Ich war in meinem Herkunftsmitgliedstaat      O                O

im Wählerverzeichnis eingetragen:             Ja        Nein

(Zutreffendes ankreuzen)

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falls ja:   Staat

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             Wahlkreis/Gebietskörperschaft

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             Gemeinde

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Ich erkläre, daß ich bei Wahlen zum Europäischen Parlament die von Österreich zu entsendenden Abgeordneten wählen will. Mein aktives Wahlrecht habe ich im Herkunftsmitgliedstaat nicht verloren. Wer im Europa-Wähleranlageblatt wissentlich unwahre Angaben macht, begeht, wenn darin keine von den Gerichten zu bestrafende Handlung gelegen ist, eine Verwaltungsübertretung und wird mit Geldstrafe bis zu 3 000 S, im Fall der Uneinbringlichkeit mit Ersatzfreiheitsstrafe bis zu zwei Wochen bestraft.

Die Europa-Wähleranlageblätter sind von den zur Ausfüllung verpflichteten Personen persönlich zu unterfertigen. Ist eine solche Person durch Leibesgebrechen an der Ausfüllung oder Unterfertigung des Europa-Wähleranlageblattes verhindert, so kann eine Person ihres Vertrauens die Ausfüllung oder Unterfertigung des Europa-Wähleranlageblattes für sie vornehmen.

Ausgefertigt am ......................

                      (Datum)

                                      ...............................

                                               (Unterschrift)