Text

                                                       Anhang 3B

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                                                     zu § 13 Abs. 2

ERKLÄRUNG FÜR SICHERHEITSBAUTEILE

(Muster)

(Anm.: Anlage nicht direkt darstellbar)Anmerkung, Anlage nicht direkt darstellbar)

Der Hersteller oder sein Bevollmächtigter oder der für das

Inverkehrbringen Verantwortliche *1): ...............................

....................................................................

....................................................................

erklärt hiemit, daß der nachstehend beschriebene

Sicherheitsbauteil *2) ..............................................

....................................................................

....................................................................

....................................................................

....................................................................

....................................................................

folgende grundlegende Sicherheitsanforderungen erfüllt: .............

....................................................................

....................................................................

....................................................................

....................................................................

....................................................................

....................................................................

....................................................................

................................, den ..............................

             (Ort)                                  (Datum)

                                        .............................

                                                Unterschrift *3)

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*1) Name (Firma), vollständige Anschrift; bei Bevollmächtigten ebenfalls Angabe des Namens (der Firma) und der Anschrift des Herstellers

*2) Beschreibung des Sicherheitsbauteiles (Fabrikat, Typ, Seriennummer usw.)

*3) Name und Funktion des Unterzeichners, der bevollmächtigt ist, die Erklärung rechtsverbindlich zu unterzeichnen