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                                          Muster 3

                              zur Suchtgiftverordnung (§ 16a Abs. 2)

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   Bescheinigung für das  Mitführen von Suchtgiften im Rahmen einer

           ärztlichen Behandlung Artikel 75 des Schengener

                   Durchführungsübereinkommens

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  (Land)              (Ort)                (Datum)

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A. Verschreibender Arzt:

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  (Name)              (Vorname)            (Telefon)

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  (Anschrift)

Bei Ausstellung durch den Arzt:

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  (Stempel des        (Datum)              (Unterschrift des

  Arztes)                                  Arztes)

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B. Patient:

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(Name)       (Vorname)            (Nr. des Passes od. eines

                                   anderen Ausweisdokumentes)

--------------------------  (7)  ---------------------------  (8)

  (Geburtsort)                     (Geburtsdatum)

--------------------------  (9)  --------------------------- (10)

  (Staatsangehörigkeit)            (Geschlecht)

------------------------------------------------------------ (11)

  (Anschrift)

-------------------------- (12)  --------------------------- (13)

  (Dauer der Reise in Tagen)       (Gültigkeitsdauer der

                                   Bescheinigung von/bis -

                                   max. 30 Tage)

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C. Verschriebenes Arzneimittel:

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  (Handelsbezeichnung oder         (Darreichungsform)

  Sonderzubereitung)

-------------------------- (16)  --------------------------- (17)

  (Internationale                  (Wirkstoff-Konzentration)

  Bezeichnung des

  Wirkstoffes)

-------------------------- (18)  --------------------------- (19)

  (Gebrauchsanweisung)             (Gesamtwirkstoffmenge)

-------------------------- (20)

  (Reichdauer der

  Verschreibung in Tagen -

  max. 30. Tage)

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  (Anmerkungen)

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D. Für die Ausstellung/Beglaubigung zuständige Behörde (Nicht

    Zutreffendes streichen)

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  (Bezeichnung)

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  (Anschrift)                      (Telefon)

------------------------------------------------------------ (24)

  (Stempel der Behörde)            (Unterschrift der Behörde)

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Rückseite der Bescheinigung

(Anm.: Die Rückseite ist die Übersetzung des Textes in englischerAnmerkung, Die Rückseite ist die Übersetzung des Textes in englischer

und französischer Sprache!)