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Anlage 2
zu § 4 Abs. 3
(Anm.: Anlage nicht direkt darstellbar!)
NUMMER DER ZULASSUNGSURKUNDE SEITE 1
No. of issue/No. d'emission Page 1/Page 1
REPUBLIK ÖSTERREICH, A ...........................
Republic of Austria (zuständige Behörde)
Republique d'Autriche
ZULASSUNGSURKUNDE
SHIP'S CERTIFICATE
CERTIFICAT DE BATEAU
I
ALLGEMEINE ANGABEN
GENERAL INFORMATION/MENTIONS GENERALES
1.1 ART DES FAHRZEUGES *):
Type of vessel *):
Type de bateau *):
1.2 NAME UND/ODER NUMMER DES FAHRZEUGES:
Vessel's name and/or identification number:
Nom et/ou numero d'identification du bateau:
1.3 STAAT DER ZULASSUNG: Österreich
Country of registration: Austria
Pays d'immatriculation: Autriche
1.4 NAME UND ANSCHRIFT DES VERFÜGUNGSBERECHTIGTEN:
Name and address of owner or operator:
Designation et adresse du proprietaire ou de l'exploitant:
1.5 SITZ DER ZULASSUNGSBEHÖRDE:
Place of registration:
Lieu d'immatriculation:
1.6 AMTLICHES KENNZEICHEN:
Registration number:
Numero d'immatriculation:
1.7 REGISTERORT:
Port of registry:
Port d'immatriculation:
-----------
*) Angabe: Schleppschiff/tug/remorqueur Tankmotorschiff
Indicate: Schubschiff/pusher/pousseur self-propelled
tanker/automoteur-citerne
Indiquer: Gütermotorschiff Tankschleppkahn/tank
barge/chaland-citerne
self-propelled vessel/ Tankschubleichter/pushed
automoteur tank barge/barge-citerne
Güterschleppkahn/barge/ Fahrgastschiff/passenger
chaland vessel/bateau a passagers
Schubleichter/pushed etc./etc. whatever
barge/barge applies./etc., selon le
cas.
1.8 FAHRTBEREICH(E):
Navigation zone(s):/Zone(s) de navigation:
FAHRTGEBIET:
Area of navigation:
Secteur de navigation:
1.9 BAUJAHR:
Year of construction:/Annee de construction:
ORT DER BAUWERFT:
Place of construction:/Lieu de construction:
1.10 NAME DER BAUWERFT:
Name of building yard:/Nom du chantier:
BAUNUMMER:
Yard number:/Numero de construction du bateau:
1.11 LÄNGE ÜBER ALLES: .. , .. m
Maximum length:/Longueur maximale:
1.12 BREITE ÜBER ALLES: .. , .. m
Maximum beadth:/Largeur maximale:
1.13 FIXPUNKTHÖHE ÜBER BASIS: .. , .. m
Maximum height (from the bottom
of the vessel to the highest fixed point):
Hauteur maximale (depuis le fond
du bateau jusqu'au plus haut point fixe):
DER FIXPUNKT IST:
The highest fixed point means:
On entend par plus haut point fixe:
-------------------------
FAHRTBEREICH
Zone/Zone
-------------------------
1 2 3
--------------------------------------------------------------------
1.14 FREIBORD (cm) *)
Assigned freeboard, cm *)
Franc-bord assigne, cm *)
--------------------------------------------------------------------
1.15 FREIBORD
MIT OFFENEM LADERAUM (cm) **)
Increased assigned freeboard, cm **)
Franc-bord assigne majore, cm **)
--------------------------------------------------------------------
1.16 TIEFGANG
BEI GRÖSSTER EINTAUCHUNG (m)
Maximum draught, m
Tirant d'eau maximal, m
--------------------------------------------------------------------
1.17 VERDRÄNGUNG
BEI GRÖSSTER EINTAUCHUNG (m3)
Maximum displacement, m3
Deplacement maximal, m3
--------------------------------------------------------------------
1.18 GRÖSSTE TRAGFÄHIGKEIT (t)
Maximum deadweight, t
Port en lourd maximal, t
--------------------------------------------------------------------
1.19 HÖCHSTZULÄSSIGE PERSONENANZAHL AN
BORD, AUSGENOMMEN NAUTISCHE BESATZUNG
Number of persons authorized for
carriage, other than crew members
Nombre de personnes admises au
transport en dehors des membres de
l'equipage
--------------------------------------------------------------------
1.20 EICHSCHEIN NR.:
Measurement certificate No.:
Certificat de jaugeage No.:
AUSGESTELLT VOM SCHIFFSEICHAMT:
issued by measurement office:
delivre par le Bureau de jaugeage de:
----------------
*) Freibord von dem tiefsten Punkt der Oberseite des Decks
(Gangbordes) oder dem tiefsten Punkt der Oberkante der festen Bordwand für geschlossene Fahrzeuge, Tankfahrzeuge und offene Fahrzeuge.
Assigned freeboard from the deckline, from the lowest point of the gunwale, or from the lowest point of the fixed planking, for decked vessels, a dumb tanker or an open vessel. Franc-bord assigne a partir de la ligne de pont, a partir du point le plus bas du plat-bord de pont ou a partir du point le plus bas du borde fixe, pour un bateau ponte, un bateau-citerne ou un bateau ouvert.
**) Erhöhter Freibord für ein geschlossenes Fahrzeug mit offenem
Laderaum.
Where a decked vessel is sailed open, the assigned freeboard shall be increased.
Lorsqu'un bateau ponte navigue a l'etat ouvert, le franc-bord assigne doit etre majore.
1.21 ANZAHL UND ART DER HAUPTMASCHINE(N) *)
Number and type of main engine(s) *)/Nombre et type des machines principales *)
. Verbrennungskraftmaschine(n)
internal combustion engine(s)/moteur(s) a combustion interne
. Dampfmaschine(n)
steam engine(s)/machine(s) a vapeur
. Dampfturbine(n)
steam turbine(s)/turbine(s) a vapeur
. Elektromotor(e)
electric motor(s)/moteur(s) electrique(s)
. Gasturbine(n)
gas turbine(s)turbine(2) a gaz
1.22 HERSTELLER DER HAUPTMASCHINE(N):
Manufacturer of main engine(s):
Fabricant de la machine principale:
TYP:
Mark:
Marque:
1.23 GESAMT-NENNLEISTUNG: ... kW
Total rated power:/Puissance totale nominale:
1.24 ANZAHL UND ART DER PROPULSIONSORGANE *)
Number of propulsors and mode of propulsion *)/Nombre des
propulseurs et mode de propulsion *)
. Propeller
propeller(s)/helice
. Schaufelrad (-räder)
paddle-wheel(s)/roue a aubes
. Voith-Schneider-Propeller
Voith-Schneider propulsor(s)/propulseur Voith-Schneider
. Wasserstrahlantriebsanlage(n)
water-jet propulsor(s)/propulseur a reaction
. Z-Antrieb(e)
Z-drive(s)/propulseur semi-exterieur
. andere
others/autres
1.25 HAUPTSTEUEREINRICHTUNG:
Main steering gear:/Installation principale de gouverne:
-------------------------------
Für die Fahrt
For steering/Pour la marche
-------------------------------
vorwärts rückwärts
ahead/avant astern/arriere
--------------------------------------------------------------------
ART DES (DER) RUDER(S) UND
ANZAHL DER RUDERBLÄTTER
Type of rudder and number of
blades/Type et nombre de gouvernails
--------------------------------------------------------------------
ANZAHL DER KORT-DÜSENRUDER
Number of nozzle rudders/Nombre de
propulseurs orientables
--------------------------------------------------------------------
RUDERBETÄTIGUNG *) Control of the
gear *)/Commande de l'appareil *)
Handantrieb/manual-mechanical/
mecanique (manuelle)
hand-hydraulisch/manual-hydraulic/
hydraulique (manuelle)
elektrohydraulisch/electric-
hydraulic/electrohydraulique
elektrisch/electric/electrique
--------------------------------------------------------------------
1.26 NOTSTEUEREINRICHTUNG
Stand-by steering gear/Appareil a gouverner de secours
RUDERBETÄTIGUNG *)/Control of the gear *)/Commande de
l'appareil *)
Handantrieb/manual-mechanical/mecanique (manuelle)
hand-hydraulisch/manual-hydraulic/hydraulique (manuelle)
elektrohydraulisch/electric-hydraulic/electrohydraulique
elektrisch/electric/electrique
DIE ZUSCHALTUNG ERFOLGT *)/Put into operation *)/Mise en action
*)
von Hand/manually/manuelle
automatisch/automatically/automatique
HERSTELLER UND TYP/Manufacturer and type/Fabricant et type
1.27 BUGRUDER: JA/NEIN *)/Bow-steering gear: yes/no *)/Appareil a
gouverner d'etrave: oui/non *)
HERSTELLER UND TYP/Manufacturer and type/Fabricant et type
BEDIENUNG VOM STEUERHAUS: JA/NEIN *)
Remote controlled from the wheelhouse: yes/no *)/Telecommande
depuis la timonerie: oui/non *)
1.28 STEUERHAUS: ABSENKBAR/FIX *)/Wheelhouse: movable/fixed
*)/Timonerie: mobile/fixe *)
1.29 STEUERHAUS EINGERICHTET/NICHT EINGERICHTET ZUM FAHREN MIT
RADAR-EINMANNSTEUERUNG *)
Wheelhouse specially arranged/not arranged to enable steering
by radar to be done by one person *)
Timonerie amenagee specialement/non amenagee en vue de la
conduite au radar par une seule personne *)
II
AUSRÜSTUNG
EQUIPMENT/GREEMENT
2.1 ANKER *)/Anchors *)/Ancres *)
Buganker, Masse .... kg, Typ
bow anchor, mass/ancre avant, masse type/type
Buganker, Masse .... kg, Typ
bow anchor, mass/ancre avant, masse type/type
Heckanker, Masse .... kg, Typ
stern anchor, mass/ancre arriere, type/type
masse
Heckanker, Masse .... kg, Typ
stern anchor, mass/ancre arriere, type/type
masse
2.2 ANKERKETTEN *)/Anchor chains *)/Chaines d'ancre *)
Bugankerkette, Länge ... m
bow anchor chain/chaine d'ancre length/longueur
avant, Durchmesser ... mm
diameter/diametre
Bruchlast ... kN
breaking load/
charge de rupture
Bugankerkette, Länge ... m
bow anchor chain/chaine d'ancre length/longueur
avant, Durchmesser ... mm
diameter/diametre
Bruchlast ... kN
breaking load/
charge de rupture
Heckankerkette, Länge ... m
stern anchor chain/chaine length/longueur
d'ancre arriere, Durchmesser ... mm
diameter/diametre
Bruchlast ... kN
breaking load/
charge de rupture
Heckankerkette, Länge ... m
stern anchor chain/chaine length/longueur
d'ancre arriere, Durchmesser ... mm
diameter/diametre
Bruchlast ... kN
breaking load/
charge de rupture
2.3 RETTUNGSMITTEL *)/Life-saving appliances *)/Materiel de
sauvetage *)
... Rettungsboot(e) für je .. Personen
lifeboat(s) with a capacity of persons
embarcation(s) de sauvetage d'une
capacite de personnes
... Rettungsflösse für je .. Personen
liferaft(s) with a capacity of persons
radeau(x) de sauvetage d'une capacite de personnes
... Rettungswesten/lifejackets/brassieres de
sauvetage
... Rettungsringe/lifebuoys/bouees de
sauvetage
... andere/others/autres
2.4 BRANDBEKÄMPFUNG *)/Fire-fighting *)/Lutte contre l'incendie *)
.. Handfeuerlöscher, Brandklassen .. kg
portable extinguishers, fire classes
extincteurs portatifs, classes
.. festeingebaute Feuerlöschanlage
fixed extinguishing installation/installation
d'extinction fixees a demeure
.. andere Anlagen/other installations/autres installations
2.5 LENZEINRICHTUNGEN *)/Drainage installations *)/Installations
d'assechement *)
.. tragbare Motorpumpen/portable motor pumps/pompes a moteur
portatives
mit einer Gesamtförderleistung von ..... m3/h
with a total capacity of/d'une capacite totale de
.. festeingebaute Motorpumpen/fixed motor pumps/pompes a
moteur fixes
mit einer Gesamtförderleistung von ..... m3/h
with a total capacity of/d'une capacite totale de
.. Handpumpen/hand pumps/pompes a bras
mit einer Gesamtförderleistung von ..... l/min
with a total capacity of/d'une capacite totale de
2.6 NAUTISCHE AUSRÜSTUNG *)/Navigation equipment *)/Materiels de
navigation *)
.. Fernglas/a pair of ship's binoculars/une paire de
jumelles marines
.. Megaphon/a loud-hailer/un porte-voix
.. Rundfunkempfänger/a radio-receiver/un poste recepteur de
radio
.. Schiffschronometer/a binnacle chronometer/une montre
d'habitacle
2.7 SONSTIGE AUSRÜSTUNG *)/Miscellaneous equipment *)/Materiels
divers *)
.. Echolot(e)/echo-sounder/echosondeur
.. Handlot(e) mit Reserve-Lotkörper
manually operated depth-finder(s) with spare
lead/sonde(s) a main avec plomb de rechange
.. Sondierstange(n)/sounding-pole(s)/perche(s) a sonder
.. Stegladen/access gangway(s)/passerelle(s) d'acces
.. Raumleiter(n)/accomodation ladder(s)/echelle(s) de coupee
.. Überbordleiter(n)/pilot ladder(s)/echelle(s) de pilote
.. Fender/fenders/defenses
.. Bootshaken/boat-hooks/gaffes
.. Erste-Hilfe-Ausrüstung(en)/first-aid kit(s)/trousse(s) de
premier secours
.. Tafel(n) mit Anweisungen für die Rettung und die
Wiederbelebung Ertrunkener
board(s) displaying instructions for the rescue and
revival of the drowning
tableau(s) d'instruction pour le sauvetage et la
reanimation des noyes
.. Leckabdichtmittel
suitable equipment for stopping leaks/materiel approprie
pour le colmatage
.. Lecktuch/special tarpaulin for temporary repairs to the
hull/bache speciale pour la reparation provisoire des
dommages causes a la coque
.. Wurfleinen/heaving lines/lignes de jet
.. Behälter für ölhaltige Putzlappen
receptacle(s) for oily cleaning cloth/recipient pour des
torchons huileux
2.8 SPRECHANLAGE ZWISCHEN BUG UND STEUERHAUS *)
Audible communication between vessel's bow and wheelhouse *)
Liaison phonique entre l'avant du bateau et la timonerie *)
Wechselsprechanlage
two-way, one way at a time/bilaterale alternative
Gegensprechanlage
simultaneous two-way telephone/bilaterale
simultanee/telephone
2.9 FERNSPRECHEINRICHTUNGEN *)
Radio-telephone installations *)/Installations de
radiotelephonie *)
Verbindung Schiff-Schiff
vessel-to-vessel communication/radiocommunication entre
stations de batiment
Verbindung Schiff-Land
maritime operations/service pour les besoins de la
navigation
Verbindung mit dem öffentlichen Fernsprechdienst
public calls/service de correspondance publique
Interne Sprechanlage
internal service connexions/communication interne a bord des
batiments
Verbindung Schiff-Hafen
vessel-to-port communication/service des operations
portuaires
2.10 TROSSEN/Cables/Cables
-----------------------------------------
VERWENDUNGSZWECK DER TROSSEN
Purpose of cable/Destination du cable
-----------------------------------------
SCHLEPPEN KUPPELN FESTMACHEN
Towing/ Coupling/ Mooring/
Remorquage Accouplement Amarrage
--------------------------------------------------------------------
ANZAHL
Number/Nombre
--------------------------------------------------------------------
LÄNGE (m)
Length, m/Longueur, m
--------------------------------------------------------------------
MATERIAL
Material/Materiaux
--------------------------------------------------------------------
DURCHMESSER (mm)
Diameter, mm/Diametre,
mm
--------------------------------------------------------------------
BRUCHLAST (kN)
Breaking load, kN
Charge de rupture, kN
--------------------------------------------------------------------
2.11 FLÜSSIGGASANLAGEN FÜR HAUSHALTSZWECKE
Liquefied gas installations for domestic use/installations a gaz liquefies pour usages domestiques
DIE FLÜSSIGGASANLAGEN WURDEN ÜBERPRÜFT UND ENTSPRECHEN DEN FÜR
SIE GELTENDEN VORSCHRIFTEN
The liquified gas installations have undergone a technical inspection and comply with the relevant regulations in force Les installations a gaz liquefie ont ete controlees et sont conformes aux reglements en vigueur
DIE ANLAGEN UMFASSEN FOLGENDE VERBRAUCHSGERÄTE:
The installations consist of following parts:/Les installations comprennent les meubles suivants:
--------------------------------------------------------------------
ANLAGE NR. GERÄT HERSTELLER TYP STANDORT
Installation No. Appliance Manufacturer Mark location
Installation No. Meubles Fabricant Marque stationnement
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
DIE GÜLTIGKEIT DIESER BESCHEINIGUNG FÜR FLÜSSIGGASANLAGEN ENDET
MIT:
This certificate for liquified gas installations is valid until:
Le certificat pour les installations a gaz liquefie est valable jusqu'au:
--------------------------------------------------------------------
DIE FLÜSSIGGASANLAGEN WURDEN ÜBERPRÜFT UND ENTSPRECHEN DEN FÜR SIE
GELTENDEN VORSCHRIFTEN
The liquified gas installations have undergone a technical inspection and comply with the relevant regulations in force Les installations e gaz liquefie ont ete controlees et sont conformes aux reglements en vigueur
DIE GÜLTIGKEITSDAUER DER BESCHEINIGUNG FÜR FLÜSSIGGASANLAGEN WIRD
DAHER VERLÄNGERT BIS
This certificate for liquified gas installations is hereby renewed until
La duree de validite du present certificat pour les installations a gaz liquefie est prolongee jusqu'au
---------------------------------------------------
STEMPEL DATUM UND UNTERSCHRIFT
Stamp/Cachet Date and Signature/Le ..., Signature
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
2.12 ANMERKUNGEN:/Remarks:/Observations:
III römisch drei
MINDESTBESATZUNG
MINIMUM CREW/EQUIPAGE MINIMAL
3.1 MINDESTBESATZUNG:/Minimum crew:/Equipage minimal:
IV römisch vier
ABSCHLIESSENDE BEMERKUNGEN
FINAL PARTICULARS/MENTIONS FINALES
4.1 DAS FAHRZEUG IST ZUGELASSEN *)/The vessel is authorized *)/Le bateau est apte *)
1. zum Schleppen/to tow/a remorquer
1.1 zu Berg und zu Tal/up-stream and down-stream/vers l'amont et vers l'aval
1.2 nur zu Berg/only up-stream/vers l'amont seulement
1.3 als Hilfsschlepper/only as an auxiliary tug/comme remorqueur de renfort
zum Fortbewegen eines Koppelverbandes/to take vessels coupled alongside/a mener a couple
zum Schieben/to push/a pousser
geschleppt zu werden/to be towed/a etre remorque
beigekoppelt mitgeführt zu werden/to be taken coupled alongside/a etre mene a couple
geschoben zu werden/to be pushed/a etre pousse
4.2 ABWEICHUNGEN, FÜR DIE EINE NACHSICHT ERTEILT WURDE; AUFLAGEN
ODER BEDINGUNGEN FÜR DEN BETRIEB DES FAHRZEUGES ODER DIE
BEFÖRDERUNG VON LADUNG UND PASSAGIEREN:
Restrictions on or special authorizations relating to the operation of the vessel or the carriage of cargo and passengers:
Restrictions, autorisations speciales concernant le mode d'exploitation, le transport des cargaisons et des passagers:
-----------------
*) Zutreffendes unterstreichen, Nichtzutreffendes streichen!
Underline whatever applies and strike out the remainder. Souligner la mention appropriee et biffer les mentions inutiles.
4.3 DAS FAHRZEUG WURDE ÜBERPRÜFT UND IST FAHRTAUGLICH FÜR DEN EINSATZ IN DEM (DEN) FAHRTBEREICH(EN) GEMÄSS ZIFFER 1.8. On the basis of the technical inspection it has undergone, the vessel is hereby certified to be fit for operation in the zone or zones indicated in paragraph 1.8.
A la suite de la visite a laquelle il a ete soumis, le bateau est declare apte a naviguer dans la (les) zone(s) indiquee(s) au paragraphe 1.8.
4.5 DIE GÜLTIGKEIT DIESER ZULASSUNGSURKUNDE ENDET MIT:
The certificate is valid until:/Le certificat est valable
jusqu'au:
DATUM: STEMPEL (Unterschrift)
Date:/Le: Stamp/Cachet
V
VERLÄNGERUNG DER GÜLTIGKEIT DER ZULASSUNGSURKUNDE
RENEWAL OF THE SHIP'S CERTIFICATE
PROLONGATION DE LA DUREE DE VALIDITE DU CERTIFICAT DE BATEAU
5.1 DAS FAHRZEUG WURDE ÜBERPRÜFT UND IST FAHRTAUGLICH FÜR DEN
EINSATZ IN DEM (DEN) FAHRTGEBIET(EN) GEMÄSS ZIFFER 1.8.
On the basis of the technical inspection it has undergone, the vessel is hereby certified to be fit for operation in the zone or zones indicated in paragraph 1.8.
A la suite de la visite a laquelle il a ete soumis, le bateau est declare apte a naviguer dans la (les) zone(s) indiquee(s) au paragraphe 1.8.
DIE GÜLTIGKEITSDAUER DIESER ZULASSUNGSURKUNDE WIRD VERLÄNGERT
BIS
This certificate is hereby renewed until
La duree de validite du present certificat est prolongee
jusqu'au
DATUM: STEMPEL (Unterschrift)
Date:/Le: Stamp/Cachet
5.1 DAS FAHRZEUG WURDE ÜBERPRÜFT UND IST FAHRTAUGLICH FÜR DEN
EINSATZ IN DEM (DEN) FAHRTGEBIET(EN) GEMÄSS ZIFFER 1.8.
On the basis of the technical inspection it has undergone, the vessel is hereby certified to be fit for operation in the zone or zones indicated in paragraph 1.8.
A la suite de la visite e laquelle il a ete soumis, le bateau est declare apte a naviguer dans la (les) zone(s) indiquee(s) au paragraphe 1.8.
DIE GÜLTIGKEITSDAUER DIESER ZULASSUNGSURKUNDE WIRD VERLÄNGERT
BIS:
This certificate is hereby renewed until:
La duree de validite du present certificat est prolongee
jusqu'au:
DATUM: STEMPEL (Unterschrift)
Date:/Le: Stamp/Cachet
VI
ÄNDERUNGEN DER ZULASSUNGSURKUNDE
RECORD CONCERNING CHANGES IN THE SHIP'S CERTIFICATE
INSCRIPTIONS CONCERNANT TOUT CHANGEMENT DANS LE CERTIFICAT DE BATEAU
6.1 ÄNDERUNG(EN) UNTER ZIFFER(N)
Entry of item(s) ... changed/Changement dans les inscriptions
du (ou des) point(s)
NEUER WORTLAUT:
New entry (entries):/Inscriptions nouvelles:
DATUM: STEMPEL (Unterschrift)
Date:/Le: Stamp/Cachet
6.1 ÄNDERUNG(EN) UNTER ZIFFER(N)
Entry of item(s) ... changed/Changement dans les inscriptions
du (ou des) point(s)
NEUER WORTLAUT:
New entry (entries):/Inscriptions nouvelles:
DATUM: STEMPEL (Unterschrift)
Date:/Le: Stamp/Cachet
6.1 ÄNDERUNG(EN) UNTER ZIFFER(N)
Entry of item(s) ... changed/Changement dans les inscriptions
du (ou des) point(s)
NEUER WORTLAUT:
New entry (entries):/Inscriptions nouvelles:
DATUM: STEMPEL (Unterschrift)
Date:/Le: Stamp/Cachet
6.1 ÄNDERUNG(EN) UNTER ZIFFER(N)
Entry of item(s) ... changed/Changement dans les inscriptions
du (ou des) point(s)
NEUER WORTLAUT:
New entry (entries):/Inscriptions nouvelles:
DATUM: STEMPEL (Unterschrift)
Date:/Le: Stamp/Cachet
6.1 ÄNDERUNG(EN) UNTER ZIFFER(N)
Entry of item(s) ... changed/Changement dans les inscriptions
du (ou des) point(s)
NEUER WORTLAUT:
New entry (entries):/Inscriptions nouvelles:
DATUM: STEMPEL (Unterschrift)
Date:/Le: Stamp/Cachet