Text

                                                              Anlage

                FREMDENRECHTLICHES GESUNDHEITSZEUGNIS

              gemäß § 8 Abs. 6 und 7 Fremdengesetz 1997

Es wird bescheinigt, dass

(Name) .............................................................

geboren am ..................... in ................................

auf das Vorliegen folgender Krankheiten untersucht und der Impfstatus erhoben wurde.

                                 Infektionsstatus

-  Tuberkulose, die ärztlicher Behandlung oder Überwachung bedarf

                               liegt vor: o     liegt nicht vor: o

-  Lepra                       liegt vor: o     liegt nicht vor: o

-  Cholera                     liegt vor: o     liegt nicht vor: o

-  übertragbare Kinderlähmung  liegt vor: o     liegt nicht vor: o

-  Paratyphus                  liegt vor: o     liegt nicht vor: o

-  Pest                        liegt vor: o     liegt nicht vor: o

-  Ruhr                        liegt vor: o     liegt nicht vor: o

-  Typhus                      liegt vor: o     liegt nicht vor: o

-  Hepatitis A, B, C, D, G     liegt vor: o     liegt nicht vor: o

-  Diphtherie                  liegt vor: o     liegt nicht vor: o

-  Pertussis                   liegt vor: o     liegt nicht vor: o

Impfstatus

Die Bescheinigung über das Nichtvorliegen einer Erkrankung an übertragbarer Kinderlähmung, Hepatitis A und B, Diphtherie und Pertussis kann durch die Bescheinigung ersetzt werden, dass eine aktuelle Schutzimpfung gegen diese Erkrankungen vorliegt.

-  Kinderlähmung   aktuelle Impfung vorhanden: o  nicht vorhanden: o

-  Hepatitis A, B  aktuelle Impfung vorhanden: o  nicht vorhanden: o

-  Diphtherie      aktuelle Impfung vorhanden: o  nicht vorhanden: o

-  Pertussis       aktuelle Impfung vorhanden: o  nicht vorhanden: o

..........., am ............           ............ am .............

Unterschrift und Stampiglie             Beglaubigungsvermerk in

des bescheinigenden Arztes               auf § 2 Abs. 2 Bezug

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Zutreffendes ankreuzen