Anhang 4

[zuständige Behörde

des ersuchenden Staats]

Aktenzahl:

An

[zuständigen Behörde

des ersuchten Staats]

[Ort, Datum]

Information über die Durchbeförderung

Ihre Zustimmung zur Durchbeförderung, Aktenzahl_________, vom

_________2____

Angaben zur Person und Durchbeförderung

1. Vollständiger Name

___________________________________________________________________

(Familienname unterstreichen)

2. Geburtsdatum

___________________________________________________________________

3. Art der Durchbeförderung (Luft-, Land- oder Seeweg, sowie Flugnummer)

___________________________________________________________________

4. Datum

___________________________________________________________________

5. Uhrzeit

___________________________________________________________________

6. Ort der Durchbeförderung (Grenzübergangsstelle)

___________________________________________________________________

7. Daten der Weiterbeförderung in den Zielstaat (bei Luftweg Angabe der Flugdaten)

___________________________________________________________________

8. Mögliche Hindernisse für die Durchbeförderung (nicht gewährleistete Übernahme in weiteren Durchgangsstaaten oder dem Zielstaat)

JA NEIN

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___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

9. Gesundheitszustand oder besondere Bedürfnisse:

Falls notwendig, Angaben zu der medizinischen Eskorte

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

10. Begleitete Durchbeförderung JA NEIN

Falls ja, Angaben zu den Begleitpersonen:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

11. Sicherheitsmaßnahmen, die während der Durchbeförderung zu veranlassen sind

(falls erforderlich)

[Siegel/Stempel]

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(Unterschrift)