Anhang 4

[zuständige Behörde des ersuchenden Staats]

Aktenzahl:

An

[Adresse der zuständigen Behörde

des ersuchten Staats]

[Ort, Datum]

Überstellungsinformation für die Durchbeförderung

Gemäß Artikel 11 des Rückübernahmeabkommens

Ihre Zustimmung zur Durchbeförderung, Aktenzahl_________, vom _________2____

Angaben zur Person und Durchführung

1. Vollständiger Name

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(Familienname unterstreichen, Vorname)

2. Geburtsdatum

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3. Art der Durchführung (Luft- oder Landweg, sowie Flugnummer)

__________________________________________________________________________

4. Datum

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5. Uhrzeit

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6. Ort der Durchführung (Grenzübergangsstelle)

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7. Daten der Weiterbeförderung in den Zielstaat (bei Luftweg Angabe der Flugdaten)

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8. Hindernisse (nicht gesicherte Übernahme)

□ JA

□ NEIN

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9. Gesundheitszustand bzw. besondere Bedürfnisse:

Falls notwendig Angaben zu der medizinischen Eskorte

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10. Begleitete Durchbeförderung

□ JA

□ NEIN

Falls ja, Angaben zu den Begleitpersonen:

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11. Sicherheitsmaßnahmen, die am Zielort bzw. Ort der Zwischenlandung zu veranlassen

sind

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(Unterschrift des Beamten der zuständigen Behörde des ersuchenden Staats)