Text

Anlage IAnlage römisch eins

Erster Bericht über den Verdacht schwerwiegender Zwischenfälle oder schwerwiegender unerwünschter Reaktionen

1. 1.Ziffer eins
   Berichterstattender Mitgliedstaat
2. 2.Ziffer 2
   Berichtsnummer: Land (ISO)/nationale Nummer
3. 3.Ziffer 3
   Kontaktdaten der berichterstattenden Stelle (zuständige Behörde oder bevollmächtigte Stelle im berichterstattenden Mitgliedstaat): Telefonnummer, E-Mail-Adresse und gegebenenfalls Faxnummer
4. 4.Ziffer 4
   Berichterstattende/Berichterstattendes Entnahmeeinheit/Transplantationszentrum
5. 5.Ziffer 5
   Kontaktdaten der koordinierenden Stelle/Kontaktperson (Transplantationszentrum im berichterstattenden Mitgliedstaat): Telefonnummer, E-Mail-Adresse und gegebenenfalls Faxnummer
6. 6.Ziffer 6
   Datum und Uhrzeit des Berichts (JJJJ/MM/TT hh/mm)
7. 7.Ziffer 7
   Ursprungsmitgliedstaat
8. 8.Ziffer 8
   Nationale Spenderidentifikationsnummer gemäß § 5 Abs. 1 Z 2Nationale Spenderidentifikationsnummer gemäß Paragraph 5, Absatz eins, Ziffer 2
9. 9.Ziffer 9
   alle Bestimmungsmitgliedstaaten (sofern bekannt)
10. 10.Ziffer 10
    nationale Empfängeridentifikationsnummer(n) gemäß § 5 Abs. 2 Z 1nationale Empfängeridentifikationsnummer(n) gemäß Paragraph 5, Absatz 2, Ziffer eins
11. 11.Ziffer 11
    Datum und Uhrzeit des Eintretens des schwerwiegenden Zwischenfalls oder der unerwünschten Reaktion (JJJJ/MM/TT hh/mm)
12. 12.Ziffer 12
    Datum und Uhrzeit der Feststellung des schwerwiegenden Zwischenfalls oder der schwerwiegenden unerwünschten Reaktion (JJJJ/MM/TT hh/mm)
13. 13.Ziffer 13
    Beschreibung des schwerwiegenden Zwischenfalls oder der schwerwiegenden unerwünschten Reaktion
14. 14.Ziffer 14
    tatsächliche/vorgeschlagene Sofortmaßnahmen