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ANHANG 4 EU-KONFORMITÄTSERKLÄRUNG (Nr. XXXX)EU-KONFORMITÄTSERKLÄRUNG (Nr. römisch 40 )

1. 1.Ziffer eins
   Gerätemodell/Gerät (Produkt-, Typen-, Chargen- oder Seriennummer):
2. 2.Ziffer 2
   Namen und Anschrift des Herstellers sowie gegebenenfalls seines Bevollmächtigten:
3. 3.Ziffer 3
   Die alleinige Verantwortung für die Ausstellung dieser Konformitätserklärung trägt der Hersteller.
4. 4.Ziffer 4
   Gegenstand der Erklärung (Bezeichnung des Geräts zwecks Rückverfolgbarkeit; sie kann eine Abbildung enthalten, sofern dies für die Identifizierung des Geräts erforderlich ist):
5. 5.Ziffer 5
   Der oben beschriebene Gegenstand der Erklärung erfüllt die einschlägigen Harmonisierungsrechtsvorschriften der Union:
6. 6.Ziffer 6
   Angabe der einschlägigen harmonisierten Normen oder normativen Dokumente, die zugrunde gelegt wurden, oder Angabe der anderen normativen Dokumente oder anderen technischen Spezifikationen, für die die Konformität erklärt wird:
7. 7.Ziffer 7
   (Gegebenenfalls:) Die notifizierte Stelle (Name, Kennnummer) … hat … (Beschreibung ihrer Tätigkeit) … und folgende Bescheinigung ausgestellt:
8. 8.Ziffer 8
   Zusatzangaben:

   Unterzeichnet für und im Namen von:

   (Ort und Datum der Ausstellung):

   (Name, Funktion) (Unterschrift):