Vor- und Familienname der Arbeitnehmerin

Geburtsdatum der Arbeitnehmerin

Sozialversicherungsnummer der Arbeitnehmerin

Voraussichtlicher Geburtstermin des Kindes

Wohnanschrift der Arbeitnehmerin

Name und Anschrift der Arbeitgeberin bzw. des Arbeitgebers

Name und Anschrift der Fachärztin bzw. des Facharztes für

Folgende medizinische Indikation bzw. Indikationen gemäß § 2 der Mutterschutzverordnung Land- und Forstwirtschaft (LF-MSchV), BGBl. II Nr. 286/2021, wurde bzw. wurden festgestellt:

(Falls zutreffend):

Aus folgendenm Grund bzw. folgenden Gründen ist eine Freistellung bereits vor Ablauf der 15. Schwangerschaftswoche erforderlich:

Gemäß § 170 Abs. 2 des Landarbeitsgesetzes 2021 (LAG) wird bescheinigt, dass das Leben oder die Gesundheit von Mutter oder Kind bei Fortdauer der Beschäftigung gefährdet wäre. Daher ist jede weitere Beschäftigung der Arbeitnehmerin in dem angeführten Zeitraum unzulässig.

O* Dieses Zeugnis gilt bis zum Ablauf von …….. Wochen ab Ausstellung.

O* Dieses Zeugnis gilt bis zum Beginn der Schutzfrist gemäß § 170 Abs. 1 LAG.

Ort, Datum     Unterschrift Fachärztin bzw. Facharzt

* Zutreffendes bitte ankreuzen

Vor- und Familienname der Arbeitnehmerin

Geburtsdatum der Arbeitnehmerin

Wohnanschrift der Arbeitnehmerin

Gemäß § 170 Abs. 2 des Landarbeitsgesetzes 2021 (LAG) wird bescheinigt, dass das Leben oder die Gesundheit von Mutter oder Kind bei Fortdauer der Beschäftigung gefährdet wäre. Daher ist ab der Vorlage dieses Zeugnisses jede weitere Beschäftigung der Arbeitnehmerin in dem angeführten Zeitraum unzulässig.

O* Dieses Zeugnis gilt bis zum Ablauf von …….. Wochen ab Ausstellung.

O* Dieses Zeugnis gilt bis zum Beginn der Schutzfrist gemäß § 170 Abs. 1 LAG.

Ort, Datum     Unterschrift Fachärztin bzw. Facharzt

* Zutreffendes bitte ankreuzen