1. Angaben zur befähigten Person

1. 1.1.eins Punkt eins
   Nachname:

1. 1.2.eins Punkt 2
   Vorname:

1. 1.3.eins Punkt 3
   Geburtsdatum:

1. 1.4.eins Punkt 4
   Geburtsland und

         Geburtsort:

1. 1.5.eins Punkt 5
   Staatsangehörigkeit:

2. Nummer des Sachkundenachweises:

              2.1.       Befristung (Art. 21.5):       O nein      O ja, bis…………………………… 2.1. Befristung (Artikel 21 Punkt 5,):       O nein      O ja, bis……………………………

1. 2.2.2 Punkt 2
   Gültigkeit für Tierart:

O Rinder             O Schafe             O Ziegen             O Schweine             O Geflügel

O Kaninchen und Hasen                    O Einhufer           O Farmwild und Bisons

1. 2.3.2 Punkt 3
   Gültigkeit für Tätigkeiten:

     O Handhabung und Pflege von Tieren vor ihrer Ruhigstellung

     O Ruhigstellung von Tieren zum Zweck der Betäubung oder Tötung

     O Betäubung von Tieren                 O Bewertung der Wirksamkeit der Betäubung

     O Einhängen und Hochziehen lebender Tiere

     O Entblutung lebender Tiere

Gültigkeit eingeschränkt auf folgende Betäubungsverfahren (Verfahren gemäß Anhang I der Verordnung (EG) Nr. 1099/2009 angeben):*Gültigkeit eingeschränkt auf folgende Betäubungsverfahren (Verfahren gemäß Anhang römisch eins der Verordnung (EG) Nr. 1099 aus 2009, angeben):*

3. ausstellende Behörde

1. 3.1.3 Punkt eins
   Name und Anschrift der ausstellenden Stelle:

1. 3.2.3 Punkt 2
   Telefon

1. 3.3.3 Punkt 3
   Fax

1. 3.4.3 Punkt 4
   E-Mail

1. 3.5.3 Punkt 5
   Datum

1. 3.6.3 Punkt 6
   Ort

1. 3.7.3 Punkt 7
   Amtssiegel

1. 3.8.3 Punkt 8
   Name und Unterschrift: