Dem Patienten muss der Beweis zulässig sein, dass im Einzelfall eine wissenschaftlich noch nicht allgemein gesicherte Methode erforderlich und zweckmäßig war (vgl dazu die deutsche Rechtsprechung: BSG vom 23.03.1988 = SGb 1989, 394 mit weiteren Nachweisen). …

Die Kosten einer von der Wissenschaft noch nicht anerkannten Behandlungsmethode (Außenseitermethode - hier Ukrain) sind zu ersetzen, wenn zunächst eine - kostengünstigere - zumutbare Behandlung nach wissenschaftlich anerkannten Regeln versucht wurde und die …

Zweckmäßig ist der Zahnersatz, wenn die gesetzten Maßnahmen nach dem anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft zum Zeitpunkt der Maßnahme objektiv geeignet waren, die beeinträchtigten Funktionen des Kauens, Beißens oder Sprechens wiederherzustellen. …

Bei mehreren gleichermaßen zweckmäßigen Behandlungsmethoden ist jeweils diejenige zu wählen, die die geringsten Kosten verursacht, bzw bei der die Relation der Kosten zum Nutzen (Heilerfolg) am günstigsten ist.

Die Zweckmäßigkeit einer Krankenbehandlung darf nicht allein nach ökonomischen Gesichtspunkten beurteilt werden. Vielmehr ist auch das Ausmaß der Betroffenheit des Patienten im Einzelfall zu berücksichtigen. Bei im wesentlichen wirkungsgleichen diagnostisch …

Das Heilmittelverzeichnis schränkt daher das Recht des Patienten auf die für die ausreichende und zweckmäßige Krankenbehandlung notwendigen Heilmittel nicht ein. Den Patienten der österreichischen Sozialversicherung können vielmehr alle erhältlichen Medikam …

Wurden Heilmethoden oder Heilmittel angewendet, die in den Honorarordnungen oder Richtlinien nicht enthalten sind, etwa weil es sich um wissenschaftlich noch nicht gesicherte Heilmethoden oder Heilmittel handelt, bedeutet dies nicht, dass dem Versicherten e …

Zwischen Patient, Arzt und Versicherungsträger besteht hinsichtlich Art und Umfang der Krankenbehandlung ein Interessenskonflikt. Dem Wunsch des Patienten nach bestmöglicher ärztlicher Betreuung und weitestgehender versicherungsmäßiger Deckung der entstande …

Nach § 133 Abs 2 erster Satz ASVG muss die Krankenbehandlung "ausreichend und zweckmäßig sein, sie darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten". Die verba legalia "ausreichend, zweckmäßig, notwendig" sind dabei als Instrument gegen extrem zweckw …

Kann der Versicherungsträger die primär geschuldete Sachleistung (§ 133 Abs 2 ASVG) nicht innerhalb der Fristen der 7. Zusatzvereinbarung zum Gesamtvertrag für CT und MR ab 2017 (20 Arbeitstage, in dringenden Fällen 5 Arbeitstage und in Akutfällen umgehend) …

Wenn der Versicherte sein ursprüngliches Begehren auf Genehmigung einer Krankenbehandlung in einem anderen Mitgliedstaat im Sinn des Art 22 Abs 1 lit c Zi VO 1408/71 (Sachleistungsaushilfe) nicht weiter verfolgen möchte, sondern statt dessen eine Kostenerst …

Unter dem im ASVG nicht definierten Begriff "Anstaltspflege" ist die durch die Art der Krankheit erforderte, durch die Notwendigkeit ärztlicher Behandlung bedingte "einheitliche und unteilbare" Gesamtleistung der stationären Pflege in einer - nicht gemäß § …

Es ist zwar grundsätzlich nicht Sache des Krankenversicherungsträgers, die Kosten für medizinische Experimente zu tragen, doch soll das Recht der sozialen Krankenversicherung sich nicht als Hemmschuh für die Entwicklung und Ausbreitung neuer zukunftsträchti …

Es ist verfassungsrechtlich unbedenklich, bei einem auch als Pflichtleistung zu erbringenden Zahnersatz zwischen abnehmbarem und festsitzendem zu differenzieren und letzteren unter bestimmten Gesichtspunkten nur subsidiär für den Fall, dass ein abnehmbarer …

Bei der Leistungspflicht des Krankenversicherungsträgers im Zusammenhang mit der Ausnüchterung eines alkoholisierten Patienten ist zu differenzieren: Bei Vorliegen eines objektivierten Krankheitsverdachts besteht zunächst Anspruch des Patienten auf Krankenb …

Eine notwendige Krankenbehandlung und damit eine Krankheit in sozialversicherungsrechtlichem Sinn ist auch dann anzunehmen, wenn die Behandlung geeignet erscheint, eine Verschlechterung des Zustandsbildes hintanzuhalten (so schon 10 ObS 269/88 = SSV-NF 2/11 …

Eine notwendige Krankenbehandlung und damit eine Krankheit in diesem Sinne ist auch dann anzunehmen, wenn die Behandlung geeignet erscheint, eine Verschlechterung des Zustandsbildes hintanzuhalten (so schon 10 ObS 269/88 = SSV-NF 2/115).

Die Vornahme einer extrakorporalen Fertilisation (In-vitro-Fertilisation) zur Herbeiführung einer Schwangerschaft bei einer sterilen Frau stellt keine Krankenbehandlung im Sinne des § 133 ASVG dar. Der regelwidrige Körperzustand einer sterilen Frau besteht …

Durch die Krankenbehandlung soll nicht die Arbeitsfähigkeit im Allgemeinen, sondern die Fähigkeit wiederhergestellt, gefestigt oder gebessert werden, die mit dem Dienstgeber konkret vereinbarten Aufgaben zu erfüllen. Das ist bei einem Dienstnehmer, der sich …

Wenn eine herkömmliche Behandlungsmethode erfolgreich und ohne (unzumutbare) Nebenwirkungen angewendet werden konnte (oder kann), besteht kein Anlass zur Übernahme der Kosten von Außenseitermethoden. In einem solchen Fall ist es auch nicht wesentlich, wie h …

Vom Versicherungsfall der Krankheit werden nicht nur rein seelische Leidenszustände, sondern auch aus körperlichen und seelischen Komponenten zusammengesetzte Krankheitsbilder erfasst. Löst das durch eine Tumorbehandlung verursachte Fehlen der Kopfbehaarung …

Der Begriff der Anstaltspflege stellt eine einheitliche und unteilbare Gesamtleistung dar. Es werden mit den vom Versicherungsträger gezahlten Pflegegebühren grundsätzlich alle Leistungen der Krankenanstalt abgegolten. Die Teilleistungen, die von dieser Abg …

Von einem Heilmitteleinsatz im Sinne des Rechtes der gesetzlichen Krankenversicherung kann nur dann gesprochen werden, wenn das Heilmittel von einem Arzt verordnet wird, wenn es also Teil eines ärztlichen Behandlungsplanes ist. Die Bestimmung des § 133 Abs …

Heilmittel oder Heilbehelfe, die nicht im Rahmen der ärztlichen Hilfe und damit der Krankenbehandlung eingesetzt werden, sondern durch den Versicherten ohne ärztliche Verordnung oder Verschreibung, stellen keine Krankenbehandlung dar. Eine "Selbstmedikament …

Die Krankenbehandlung muss unter Zugrundelegung von gesicherten medizinischen Erkenntnissen und nach dem anerkannten Stand der Medizin nach Umfang und Qualität eine hinreichende Chance auf einen Heilungserfolg bieten.

Unter der Anstaltspflege ist eine einheitliche und unteilbare Gesamtleistung zu verstehen. Gemäß § 27 Abs 1 KAG (§ 44 Abs 1 nöKAG) sind mit den vom Versicherungsträger zu zahlenden Pflegegebühren der allgemeinen Gebührenklasse alle Leistungen der Krankenans …

Eine Gleichstellung kosmetischer Behandlung mit einer Krankenbehandlung als sozialversicherungsrechtliche Pflichtleistung nimmt das Gesetz nur in Ansehung solcher "Krankheitszustände" (anatomischer oder funktioneller Art) vor, die beseitigbar sind.

Gegen § 133 Abs 1 Z 1 ASVG bestehen weder aus den Gesichtspunkten der Verletzung des Gleichbehandlungsgebotes noch des Verstoßes gegen das Legalitätsprinzip verfassungsrechtliche Bedenken.

Dem Patienten ist zwar grundsätzlich freie Arztwahl aber nicht auch freie Therapiewahl gesichert. In den Fällen, in denen sowohl wirksame allgemein anerkannte als auch wirksame Außenseitermethoden zur Verfügung stehen, dürfen letztere nicht zu Lasten der ge …

Selbst wenn für den einzelnen wichtige Bedürfnisse tangiert sein können, handelt es sich bei der Kohabitationsfähigkeit nach den herrschenden gesellschaftlichen Wertvorstellungen doch nicht um "lebenswichtige persönliche Bedürfnisse", deren Ermöglichung § 1 …

Anders als Zahnbehandlung muß Zahnersatz nach § 153 Abs 2 ASVG nicht als Sachleistung erbracht werden; die Satzung kann vielmehr auch anstelle der Sachleistung (bloße) Zuschüsse zu den Kosten des Zahnersatzes vorsehen. Die Satzung wird nicht gehindert, unte …

Es muss gefordert werden, dass zur Behebung eines regelwidrigen Zustandes zunächst eine zumutbare erfolgversprechende Behandlung nach wissenschaftlich anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst versucht wird, dies zumindest dann, wenn diese dem Wirtschaftlichk …

Ein Kostenersatz für homöopathische Mittel kann nur dann gewährt werden, wenn der Einsatz dieser Mittel einer zweckmäßigen Krankenbehandlung entspricht und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet. Dies setzt voraus, dass zunächst eine zumutbare erfolgve …

Sozialversicherungsträger sind von der Regelung des Kartellgesetzes nicht grundsätzlich befreit; in den Ausnahmevorschriften des § 5 KartG wird nämlich ihr Wirkungsbereich nicht erwähnt. Im Verhältnis zu den ärztlichen und nichtärztlichen Anbietern von der …

In den Bewertungsakt, welche Leistungen von der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund ihrer Ziele zu erbringen sind, sind neben den Kosten insbesondere auch die ausreichende Qualität und Quantität sowie finale Aspekte der Behandlung als Ausdruck der Zwe …

Ein Privatpflegeheim kann nicht als „Wahlarzt" im weiteren Sinn angesehen werden, dessen (allenfalls) unter den Begriff der ärztlichen Hilfe subsumierbaren Teilleistungen der Kostenerstattung nach § 131 Abs 1 ASVG zugänglich wären, bzw der zu Lasten der ges …

Eine Sterilisation ist dann von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfaßt, wenn sie im Einzelfall erforderlich ist, um die mit einer Schwangerschaft verbundene Gefahr eines schweren gesundheitlichen Nachteils von der Frau abzuwenden.

Wenn der Chefarzt die Bewilligung zur Weitergewährung der Hauskrankenpflege verweigert, hat der Versicherte dagegen kein Rechtsmittel. Er hat aber die Möglichkeit, sich die begehrten medizinischen Leistungen und qualifizierten Pflegeleistungen privat zu ver …

Auch ein im Ausland befindliches Krankenhaus (hier: USA) ist als Krankenanstalt anzusehen; die an einer Patientin erbrachten Leistungen dienen sowohl der Feststellung und Überwachung des Gesundheitszustandes als auch der Besserung und Heilung ihrer Krankhei …

Eine Kostenübernahme durch den gesetzlichen Krankenversicherungsträger kommt grundsätzlich nur dann in Frage, wenn die Krankenbehandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgversprechend war, weil sie nur dann als medizinisch notwendig eingestuft werd …

Wenn auch Gesamtverträge und Honorarordnungen für praktische Ärzte und Fachärzte nur inter partes bindend sind und den Anspruch des Versicherten auf ausreichende und zweckmäßige Behandlung nicht einzuschränken vermögen, so sind sie doch zunächst ein Indiz f …

Notwendige, in den Gesamtverträgen aber nicht vorgesehene Leistungen ist der Versicherte auch dann zu fordern berechtigt, wenn sich die Vertragsärzte berechtigt weigern, diese Leistungen auf Kosten der Krankenversicherung zu erbringen.

Die an einer gesunden, nicht depressiven Versicherten aufgrund des krankhaften Zustandes des Ehegatten zur Erfüllung auch ihres Kinderwunsches vorgenommene Fertilisierungsmaßnahme (Insemination) ist nicht als zweckmäßige und notwendige medizinische Krankenb …

Abgesehen davon, daß im Hinblick auf die zahlreichen für das Vorliegen einer Depression denkbaren Ursachen und die dabei zumeist bestehenden komplexen Ursachenkombinationen regelmäßig der Nachweis, daß im konkreten Fall ein unerfüllter Kinderwunsch als einz …

Die Unfruchtbarkeit einer Frau und die Zeugungsunfähigkeit eines Mannes können als Krankheit im Sinne des ASVG betrachtet werden. Insbesondere für Ehepartner, die sich in Ausübung ihres Selbstbestimmungsrechtes gemeinsam für ein eigenes Kind entscheiden, is …

Beim Krankheitsbild der kombinierten Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen handelt es sich um Störungen mit Krankheitswert im Sinne des § 120 Abs 1 Z 1 iVm § 133 Abs 2 ASVG. Die soziale Krankenversicherung hat die Kosten für deren Behandlung bzw Di …

Mit § 133 Abs 2 ASVG steht die Ansicht, daß praktisch nur die Erwerbstätigkeit beeinträchtigende gesundheitliche Störungen vom Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung umfaßt sind, in Widerspruch. Eine derartige (enge) Auslegung des Krankheitsbegriffes i …

Daß nur körperliche Leidenszustände (somatisch = körperlich) vom Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung umfaßt sind, kann im Hinblick auf die durch die 50.ASVG-Novelle eingeführte Bestimmung des § 135 Abs 1 Z 3 ASVG nicht ernstlich vertreten werden, ha …

Die Zahnbehandlung muß ausreichend und zweckmäßig sein, darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 133 Abs 2 ASVG), wobei mangels Regelung in den jeweils geltenden Verträgen mit Zahnbehandlern für Keramik-Inlays der Versicherungsträger mange …

Bei einer Lenox-Hill-Orthese (OUS-Apparat) zur Nachbehandlung eines operierten Kniegelenkes handelt es sich um einen Heilbehelf.